Техника мастопексии с петлей большой грудной мышцы
Пластическая хирургия. Техника мастопексии с петлей большой грудной мышцы. Пациентка располагается горизонтально на операционном столе и после индукции общей анестезии и обработки операционного поля первую МЖ инфильтрируют разбавленным эпинефрином (адреналином) в физиологическом растворе. Область кожи, ограниченную линиями А – В, А – С, В – D и С – D, деэпидермизируют по методике Schwarzmann, оставляя САК (4,5 – 5 см по окружности) на своем месте. Далее выполняют разрез дермы вдоль линий В – D и С – D, отступя 1 см ниже САК. Это начало формирования дермально-железистого лоскута. Вертикальные линии этих разрезов смещены внутрь на 1 – 2 см, чтобы предохранить ткани медиального и латерального столбов для их сшивания в дальнейшем. После сохранения этих тканей разрез продолжают внутрь по направлению к грудной стенке. Основание лоскута должно быть широким. Подрывание кожи от точки D до CMC должно быть с оставлением минимального количества подкожно-жировой клетчатки (ПЖК).
Затем МЖ мобилизуют в верхней ее части, от линии В – С к грудной фасции и вверх по ней. Этот маневр необходимо делать с осторожностью, чтобы не повредить расположенный внизу лоскут. Теперь лоскут подвижен и отделен от окружающих тканей, а питание он получает из V и VI межреберных промежутков. Этот полностью мобильный лоскут с основанием на грудной стенке является частью тех тканей, которые в других методиках в последующем птозируют по типу «bottoms out», но при данной технике он транспонируется в область верхнего склона, где будет находиться постоянно.
Техника мастопексии с петлей большой грудной мышцы. Прежде чем переместить лоскут в верхний склон, надо поднять полоску из большой грудной мышцы (БГМ). Ее длина составляет в среднем 8 – 10 см, а ширина – 1,5 – 2 см. Ее размечают бриллиантовой зеленью или метиленовой синью. Нижний край этой полоски является цефалическим краем основания лоскута. Мышечная полоска включает в себя не больше половины толщины мышц (задняя фасция мышцы остается интактной). Эта мышечная петля будет помогать удерживать лоскут в правильном положении у верхнего склона.
Этапы операции по R. Graf: А – область кожи, ограниченную линиями А – В, А – С, В – D и С – D, деэпидермизируют по методике Schwarzmann, оставляя САК (4,5 – 5 см по окружности) на своем месте, Б – выполнены разрезы дермы вдоль линий В – D и С – D и отступя 1 см ниже САК. Это начало формирования дермально-железистого лоскута, В – формирование лоскута с медиальной стороны. Разъединение тканей электроножом по направлению к пекторальной фасции, Г – мобилизация кожи от точки D до CMC должна быть с оставлением минимального количества подкожно-жировой клетчатки, Д – мобилизация МЖ в верхней ее части, от линии ВС к пекторальной фасции (этот маневр необходимо делать с осторожностью, чтобы не повредить расположенный внизу лоскут), Е – дермально-железистый лоскут и полость под верхней частью МЖ до II ребра сформированы
Затем лоскут проводят под мышечной петлей в полость под верхним склоном МЖ. Достаточно важным является проведение всей дермальной части лоскута под этим мышечным поясом.
Этапы маммопластики по R. Graf (продолжение): А – разметка полоски из большой грудной мышцы длиной 8 – 10 см и шириной 1,5 – 2 см, Б – мышечная петля из волокон БГМ под крючком Фарабефа, В – лоскут и его дермальная часть (I) проведены под мышечной петлей (2), Г – проведенный под мышечной петлей лоскут (1) подтянут до конца созданной под железой полости и заполнил ее полностью
Верхний край лоскута фиксируют к грудной фасции на уровне II – III ребра нитью 2/0 нейлон. Ткани МЖ фиксируют к пекторальной фасции более краниально, чем лоскут. Если, проводя лоскут под петлей, было ощущение значительного давления на него, мышечный поясок может быть расслаблен за счет латеральной диссекции.
Когда лоскут расположен в правильной позиции, можно иссекать избыток ткани МЖ. На этом этапе операции выполняется редукция в соответствии с предоперационными пожеланиями пациентки. Основной блок ткани удаляют с основания железы центрально и латерально, чтобы уменьшить избыточную проекцию МЖ. Максимальный объем резекции при этой технике (вертикальный разрез и циркум-вертикальное закрытие) 800 – 1000 г, включая липосакцию латеральной части железы. После редукции избытка железистой ткани накладывается один шов 4/0 монокрилом между дермой верхнего края САК и верхней точкой деэпидермизированной области. Если смещение САК вызывает сложности, то можно сделать дополнительные разрезы дермы выше точек В и С (питающая ножка САК верхняя, поэтому послабляющие насечки могут быть сделаны медиально и латерально).
Затем столбы МЖ сшивают нитью 2/0 нейлон в несколько слоев. Предпочтительно вводить иглу глубже с латеральной стороны, чем с медиальной, чтобы предотвратить чрезмерную медиальную наполненность железы.
После сшивания столбов на кожу накладывают швы 3/0 монокрил на глубокий дермальный слой и затем непрерывный внутрикожный шов нитью 4/0 монокрил. Кожу вокруг САК сшивают при помощи техники Benelli, используя нить 2/0 мерсилен и прямую иглу (прямая игла предпочтительнее, т. к. длинные участки сшивания сбориваются с меньшим образованием складок). Закрытие кожи производят при помощи нити 4/0 монокрил, чтобы сшить САК со сборен ной кожей диаметром 4,5 см. Дополнительный шов 6/0 пролей может быть использован для окончательного сопоставления краев раны. При этом должно отсутствовать натяжение на коже ареолы.
Обычно используют дренаж, который выводят латерально через контрапертуру. Повязку из клеящегося пластыря Micropore накладывают вокруг железы, оставляя САК свободным для лучшей васкуляризации.