Деформации для вторичной ринопластики
Пластическая хирургия. Деформации для вторичной ринопластики. В своей статье, посвященной вторичной ринопластике, G. Peck (1988) перечислил некоторые характерные деформации, требующие вторичной ринопластики:
• недостаточная проекция кончика носа из-за недостатка проекции куполов нижних латеральных хрящей,
• недостаточная проекция кончика носа из-за недостатка поддержки перегородкой комплекса пирамиды кончика носа,
• седловидная деформация,
• надкончиковое возвышение,
• деформации крыльев,
• деформации верхних латеральных хрящей и костей носа,
• деформации колумеллы и короткий нос,
• деформации носо-губного угла,
• толстый, ригидный кончик,
• неустраненная деформация кончика носа типа Пиноккио.
J. Sheen (1987) полагал, что ключом к эффективной вторичной ринопластике является точная диагностика деформации. Он определил пять базовых принципов для устранения послеоперационных дефектов при пластике носа:
• отложить операцию до тех пор, пока полностью не исчезнет отек тканей (как минимум 1 год),
• иметь четко определенную эстетическую концепцию,
• поставить правильный диагноз,
• сократить объем диссекции тканей,
• использовать только аутопластические материалы.
Деформации для вторичной ринопластики. Ранее J. Sheen (1975) писал, что дидактический подход не может быть применен во вторичной ринопластике и все вопросы решают только опыт и интуиция хирурга. Он также характеризовал вторичную ринопластику как «агонию и экстаз» в хирургии носа. Это агония, поскольку ей присущи многие помехи и ограничения в виде необратимого повреждения тканей, их дефицита и рубцевания. В результате хирург может быть затянут в пучину разочарований и безысходности. Грань, переступив которую можно совершить ошибку, слишком близка, и каждый последующий шаг может быть необратимым и только усугубит деформацию. С другой стороны, при успехе вторичная ринопластика может приносить особое удовлетворение. Для пациента это – настоящий экстаз: деформированный после хирургического вмешательства нос приобретает черты, близкие к норме.
В целом хирургическая коррекция вторичных деформаций носа должна быть более консервативна, чем первичное вмешательство. Следует избегать повторения ошибок чрезмерного уменьшения тканей. Как писал D. R. Millard (1969), «с того момента, когда с носом что-то не получается, слишком часто запускается необратимая цепная реакция, поскольку хирург неистово иссекает снова и снова».
Особенности консультации пациента для вторичной ринопластики заключаются в необходимости тщательного сбора анамнеза предшествующих операций и существующих функциональных проблем. Путеводителем для выбора адекватной операции, предупреждающим о возможных проблемах и служащим монитором для оценки результатов вмешательства, здесь может стать метод акустической ринометрии.
Также анализируют в динамике фотографии, если они есть в наличии, при этом оценивают темпы прогрессии деформации носа. Изучают предыдущие истории болезней и протоколы операций, хотя записи, объясняющие этиологию вторичных деформаций носа, в них, как правило, отсутствуют.
В ходе собеседования хирург нередко встречается с пациентом, который разочарован, несчастлив и нередко обозлен. То, что пациент расстроен, делает его неспособным уверовать в другого хирурга. Вместе с тем отсутствие иллюзий сочетается здесь с надеждой на улучшение. Парадоксально, но факт, что чем более объективно выражена проблема, тем большей кажется вера пациента в успех. Что касается подхода хирурга, то он должен быть уверен, что, по меньшей мере, одна проблема будет решена.
R. С. Webster (1975) обозначил возможные варианты ревизий следующими заголовками:
• ревизия не показана или в ней нет необходимости,
• ревизия с редукцией костной части,
• ревизия с укреплением костной части,
• требуется удаление наружных избытков мягких тканей,
• вторичные операции при врожденных уродствах, последствиях тяжелой травмы или инфекции.
Несмотря на известную приверженность открытому способу ринопластики, R. Gruber (1992) не рекомендовал осуществлять наружный доступ в целом и по старому рубцу в частности в ходе выполнения вторичной ринопластики. Это он объяснял опасностями более глубокого втяжения рубца на колумелле, длительно сохраняющимся отеком кончика носа и возможностью некроза лоскута на столбике носа. Показанием к вторичной открытой ринопластике он считал необходимость точного размещения и фиксации трансплантатов в области кончика носа. При этом R. Gruber предлагал изменять направление рубца Z-пластикой.
В целом выполнение вторичной ринопластики также открытым способом, как и первичной, закономерно представляется более технически сложной операцией. В то же время R. Daniel (1996) показал относительную безопасность вторичной открытой ринопластики и настаивал на ее целесообразности при необходимости структурной коррекции носа. В то же время он указывал на преимущества закрытого способа, когда проблема могла быть решена исключительно укреплением тканей аутотрансплантатами. В этой связи при наличии рубцовоизмененных тканей с нарушенным кровоснабжением представляется целесообразным использовать внутриносовой (закрытый) доступ в ринопластике с ведущим принципом уменьшения объема диссекции тканей. В. Meyer (1992) определил основной принцип вторичной операции ринопластики как структурную реориентацию посредством нескольких минимальных хирургических шагов.