Операция реэндопротезирования
Пластическая хирургия. Операция реэндопротезирования. В большинстве наших наблюдений повторного эндопротезирования хирург, выполнявший первичную УМ, «списывал» отрицательный результат на «капсулярную контрактуру», хотя на деле причины были иными. Наиболее частой причиной недовольства пациенток было провисание протезированной груди. Ошибка первичного хирурга состояла в стремлении сбалансировать нарушенное соотношение между избыточной емкостью кожного чехла и малым объемом гландулярного наполнителя путем одного только увеличения объема, без мастопексии.
Операция реэндопротезирования. Наблюдение ревизионного эндопротезирования: А – через год после установки субгландулярно имплантатов McGhan стиль 410, объемом 395 мл (грудь резко опустилась), Б – через год после сложной корригирующей операции, включавшей замену протезов на круглые McGhan стиль 110, 245 мл, установленные субпекторально, редукцию кожного чехла и другие приемы мастопексии (стабильная элевация и наполненность груди могли быть достигнуты и после первой операции, если бы первый хирург мог прогнозировать неизбежное провисание и предпринял мастопексию сразу)
В этих случаях первичное эндопротезирование было субгландулярным, а птоз железы и протеза был совместным. Мы наблюдали и случаи отдельного птоза протеза, который «соскальзывал» книзу под покровами, а САК оказывался не на полюсе, а на верхнем склоне груди.
Субпекторальная имплантация также не гарантирует от появления птоза, но «обратного» предыдущему. Птозирует не протез, фиксированный капсулой и сзади к ребрам, и спереди к мышце, а железа, «скользящая» книзу над неподвижным протезом.
Наблюдение репротезирования МЖ: А – через 5 лет после субгландулярного эндопротезирования имплантатами 200 мл (смешение эндопротезов книзу), Б – год после репротезирования имплантатами 300 мл субпекторально (если бы пациентка не пожелала менять имплантаты, была бы возможна шовная пликация нижнего синуса капсулы (см. раздел «Отдаленные последствия УМ Смещение имплантата»))
Наблюдение птозирования МЖ после эндопротезирования и вариант коррекции этого осложнения: А – вид в фас через 8 лет после субпекторального эндопротезирования. Со временем МЖ птозирует и начинает свисать ниже неподвижного протеза (snoopy breast), Б – вид в наклоне подтверждает избытки кожи, сформировавшиеся под воздействием многолетнего птозирования железы, В неделя после корригирующей маммопластики, не трогая эндопротезы, которые сохраняли оптимальную позицию
На втором месте по частоте обращаемости пациенток, перенесших УМ, была деформация, названная U. Hinderer (2001) «tomato breast» (грудь-помидор). Деформация названа так, очевидно, по причине уплощения центральной части. Сосок, ареола и периареолярная зона находятся в одной плоскости, что дает такой груди еще один эпитет – «boxy breast» (грудь «ящиком»). Имевшийся у всех растянутый периареолярный рубец – точный указатель на происхождение этой деформации: периареолярная кожная мастопексия. Хирург, в стремлении уменьшить избыточный кожный чехол, деэпидермизирует кольцо периареолярной кожи и погружает дерму, сшивая внешний широкий кожный круг с меньшим кружком собственно ареолы. Ошибку легко понять, если представить себе эту процедуру геометрически как отсечение верхушки правильного конуса. Тогда превращение конуса в призму станет очевидным. Такие пациентки должны были согласиться на редукцию кожного чехла с вертикальным рубцом, как единственное средство снять напряжение с периареолярного шва и воссоздать коничность груди.
Самая сложная задача репротезирования – предотвращение рецидива птоза. Наличие прочной капсулы позволяет использовать ее в виде поддерживающего «балкона». Капсулярно-фасциально-мышечный лоскут поднимаем в зоне перехода пекторальной фасции в ректоабдоминальную, включая в него наиболее каудальные волокна большой грудной мышцы. Длина его до 5 см (больше и не требуется для погружения под него нижней кромки имплантата) притом, что основание (нижняя граница диссекции лоскута) всегда намного шире и располагается точно в проекции планируемой новой CMC. После установки протеза в карман сшиваем над ним края верхнего гландулярного и нижнего лоскута-балкона. Линия швов между гландулярным и фасциальным лоскутами оказывается на 3 – 5 см выше CMC. Прочность фиксации лоскутов швами высока именно благодаря капсуле, так что помимо утолщенного покрова над нижней кромкой протеза мы получаем стабилизацию его позиции по вертикали.
Сшивая этот лоскут с восстановленным железистым конусом, мы воссоздаем фиксацию куперовской системы к глубокой фасции, которая будет противостоять послеоперационному птозу наиболее надежно. Достигается прочная герметизация нового кармана тремя рядами швов (гландуло-фасциальный + собственно SFS + дерма).
Схема репротезирования груди с мастопексией и укреплением нижней стенки кармана лоскутом-балконом, состоящим из задней стенки капсулы, фасции и мышцы (на схеме не показан кожный чехол): А – объемный имплантат, расположенный субгландулярно, вызывает истончение стенки кармана и птоз, Б – удален имплантат, произведен транспорт САК (левая пара встречных стрелок), пликация паренхимы под ареолой (правая пара стрелок), поднят капсулярно-фасциально-мышечный лоскут-балкон (нижняя пара стрелок), В – установлен плоский протез меньшего объема, но с такой же или большей площадью основания, балкон сшит с паренхимой железы (стрелки), укрывая нижнюю часть протеза и стабилизируя CMC
Методику используем во всех случаях слабости фасциального каркаса железы и недостаточной фиксации его к глубокой фасции как в ходе субпекторального реэндопротезирования, так и при субгландулярной реимплантации. Кожный чехол сшиваем после редукции вертикальным швом над лоскутом безо всякого натяжения, т. к. профилактика птоза обеспечивается теперь не кожей, а мышечно-фасциальным «балконом».
Эта методика применяется нами для предотвращения послеоперационного птоза после любого вида маммопластики, если пациентка не соглашалась на традиционные меры профилактики птоза, которыми служат понижение проекции и массы железы.