Тактика лечения повреждений плечевого сплетения
Рассмотрим, что собой представляет тактика лечения повреждений плечевого сплетения. Основная группа взрослых пациентов с повреждениями плечевого сплетения имеет закрытый тракционный механизм травмы.
Процесс их лечения можно разделить на следующие этапы.
1. Этап стабилизации (первый месяц). Включает стабилизацию показателей жизненных функций и фиксацию повреждений опорно-двигательного аппарата.
2. Диагностический этап (второй месяц). Подразумевает тщательное обследование пациента, проведение дополнительных методов исследования, фармако- и кинезотерапию, электростимуляцию мышц и психотерапию.
3. Этап хирургического лечения (3 – 4-й месяцы после травмы, но может быть продолжен до 5 месяцев при высокоэнергетической травме).
4. Этап реабилитации (3 года и более после операции).
5. Этап выполнения поздних реконструкций (3 – 4 года после операции).
6. Завершающий этап – формирование окончательного результата хирургического лечения и реабилитационной программы (5 лет).
Таким образом, лечение включает консервативные и оперативные методы. Консервативное лечение направлено на профилактику трофических расстройств, обеспечение подвижности в суставах. Массаж конечности показан для предупреждения отека. Представляется очень важным поддержание мышечной массы стимуляцией гальваническим и/или фарадическим током. Также необходимы психологическая поддержка и переобучение пациента.
Тактика лечения повреждений плечевого сплетения. Как указывалось выше, после закрытой травмы ПС пациентов обследуют еженедельно в течение трех недель. Если в этот период появляются признаки восстановления движений и чувствительности в некоторых отделах верхней конечности, это свидетельствует о том, что имеется повреждение соответствующих нервных волокон в виде нейропраксии (I степень по Sunderland). В такой клинической ситуации маловероятно, что нервы, пучки или стволы, содержащие группы пораженных нервных волокон, прерваны. Часть более пострадавших волокон, проходящих в нерве вместе с восстановившимися проводниками, могут иметь II и III степени повреждения. В целом предполагается благоприятный прогноз для восстановления иннервации.
При наличии положительной динамики в виде продвижения знака Тинеля в дистальном направлении и восстановления функции проксимально расположенных мышц от операции следует воздержаться и продолжать динамическое наблюдение с детальным клиническим и электронейромиографическим обследованием. Продвижение симптома Тинеля в дистальном направлении составляет 1 мм в сутки, как при поражении других нервов на протяжении. При II – III степенях повреждения знак Тинеля обычно появляется на второй – третьей неделе после травмы. Первыми появляются активные сокращения ключичной порции большой грудной мышцы, затем – грудино-реберной порции. Следующими восстановившими функцию будут большая круглая и надостная мышцы. Позже (через 8 месяцев после повреждения) активизируются двуглавая мышца плеча и подостная мышца. В некоторых случаях последняя восстанавливается медленнее, т. к. нижняя ветвь надлопаточного нерва может сдавливаться небольшой связкой, которую он пересекает, когда проходит в подостную ямку. Если восстановилась функция мышц, иннервируемых верхним стволом сплетения, а над- и подостной мышц – нет, то должны быть заподозрено повреждение надлопаточного нерва краем вырезки лопатки и выполнена его ревизия. При III степени повреждения по Sunderland восстановление функции задней порции дельтовидной мышцы может произойти между 3-м и 9-м месяцами после травмы. Вместе с тем отсрочка операции до 7 – 9-го месяцев может привести к частичной или полной дегенерации мышечных волокон, что существенно снизит эффективность хирургического восстановления нерва.
Алгоритм диагностики и хирургической тактики при закрытых повреждениях плечевого сплетения с периферической моноплегией
Длительность и полнота восстановления функции будут определяться расстоянием от места повреждения нерва до соответствующих мышц. Следует учитывать, что эти мышцы в состоянии денервации через 3 – 4 месяца подвергаются атрофии, а через 1 – 1,5 года необратимо дегенерируют. Известно, что особенно чувствительна к денервации собственная мускулатура кисти. В связи с этим очень важна электростимуляция мышц, которая должна быть направлена на все группы мышц и проводиться ежедневно. Профилактика контрактур достигается посредством динамического шинирования и лечебной физкультуры.
Если у пациента нет восстановления функции к 3 месяцам после травмы или восстановление происходит по «неанатомическому» типу (восстановление функции кисти при параличе плеча и отсутствии движений в локте), нужно выставлять показания к хирургическому вмешательству, т. к. становится явным, что имеется разрыв верхней части сплетения при неполном повреждении нижних его отделов. Известно, что операция дает наилучшие результаты, если она выполняется до 3-го месяца после травмы.
Исходя из вышесказанного, при использовании современных диагностических приемов отсрочка в принятии решения по тактике лечения более чем на 3 месяца в настоящее время должна считаться ошибочной.