Хирургическая техника экстраанатомического переключения нервов
Пластичсекая хирургия. Хирургическая техника экстраанатомического переключения нервов. Хирургическая техника переключения иных черепно-мозговых нервов на лицевой достаточно прямолинейна, и ее преимуществом является то, что она требует только одного нервного анастомоза для обеспечения функционального результата.
В этой ситуации используется классический разрез для обнажения околоушной железы с добавлением разреза кпереди ниже и параллельно краю нижней челюсти. Идентифицируют основной ствол лицевого нерва, его мобилизуют и разделяют вблизи шилососцевидного отверстия.
Подъязычный нерв легко обнаружить сразу под сухожилием двубрюшной мышцы. Его мобилизуют по направлению к языку, где разделяют прежде, чем он разделится в глубине m. mylohioideus. Проксимальный конец подъязычного нерва проводят под задним брюшком двубрюшной мышцы для того, чтобы соединить с дистальным концом ствола лицевого нерва. Пересеченные концы нервов анастомозируют без натяжения с использованием оптического увеличения несколькими эпиневральными швами 10/0 нейлон. Нервные стволы имеют диаметр от 2 до 3 мм, и применения четырехкратного увеличения луп обычно достаточно для этой операции, но также может быть использован микроскоп. Вариантами данной техники являются способы расщепления подъязычного нерва для сохранения некоторой иннервации языка или использование только нисходящей ветви подъязычного нерва для анастомозирования с лицевым нервом.
Хирургическая техника экстраанатомического переключения нервов. Техника анастомозирования подъязычного нерва с полным пересечением его ствола и сохранением его петли: 1 лицевой нерв, 2 – заднее брюшко двубрюшной мышцы, 3 – шилоподъязычная мышца, 4 – место пересечения нерва, 5 – петля подъязычного нерва, 6 – подъязычный нерв, 7 – ГКС мышца. На вставке: 1 – анастомоз, 2 – петля, 3 – подъязычный нерв
Схема операции кросс-пластики лицевого нерва из порции подъязычного: А – линия доступа, Б – мобилизация донорского (XII) и реципиентного (VII) нервов, В – одиночный трансплантат в ствол, Г кабельные вставки в ветви лицевого нерва
В серии наблюдений J. J. Conley и D. С. Baker (1979) было две группы: те, у кого производились переключения с XII пары на VII до двух лет после возникновения паралича, и те, которым выполнялась отсроченная экстраанатомическая реиннервация в сроки более двух лет (35). Наблюдение за этими пациентами продолжалось до 20 лет. Всех пациентов обследовали объективно на предмет симметрии лица в покое, а также исследовались сила и качество лицевых движений, как и возможность их контролировать. Степень атрофии языка также изучалась у всех пациентов. Каждый из них был опрошен на предмет трудностей в глотании и речи. В заключение каждый пациент был опрошен на предмет их личной оценки результатов операции, а также функциональных утрат как последствий ее выполнения.
Тонус лицевой мускулатуры обычно давал признаки восстановления от 2 до 6 месяцев после операции с обеспечением симметрии лица в покое. Движения на стороне операции обычно возобновлялись на уровне комиссуры рта, затем прогрессировали в области щеки и орбиты в течение последующих 18 месяцев. Пациенты должны были научиться толкать языком резцы, когда им нужно было улыбнуться. С терпением, усилием концентрации, а также на фоне достаточной мотивации некоторые пациенты вырабатывали возможность симулировать нормальную улыбку и могли произвольно закрывать глаза.
Вместе с тем, при еде, жевании, глотании и в ходе разговора возникали общие движения. Поскольку эти акты существуют отдельно от выражений лица человека, результаты операций не включают подсознательного восстановления выражения человеческих эмоций. Обычно неосознанные движения, которые возникают в ходе речи и глотания, не представляют собой проблему, поскольку они подсознательны. Общие движения лицевой мускулатуры обычно более выражены, чем у тех, кому выполнены аутонервные вставки.
Примерно 95% пациентов получили удовлетворительный мышечный тонус в покое, а также некоторый объем и достаточное качество общей подвижности лица. 98% анастомозов, выполненных до двух лет, сопровождались клиническим проявлением движений лица. В 77% эти движения были оценены как хорошие. В 90% отсроченных анастомозов движения также возникли, но только 41% из них были расценены как хорошие.