Планирование операции лица у онкологических больных
Пластическая хирургия. Планирование операции лица у онкологических больных. П. И. Дьяконов в 1908 году писал: «Дать какие-нибудь точные указания относительно того, какого вида и размеров надо выкраивать лоскуты в каждом отдельном случае, – невозможно, потому что нельзя предвидеть бесконечного разнообразия изъянов, которые приходится закрывать». Н. А. Богораз в 1940 году высказывал свое мнение о местной пластике: «...Способов очень много, и они создаются по мере надобности во время операции находчивостью и пониманием хирурга». А. А. Лимберг с 1929 года изучал вопросы перемещения кожных лоскутов, математически обосновывая их. Он стремился доказать, что в основе большинства операций местной пластики лежит перемещение двух встречных треугольных лоскутов – метод, применявшийся в хирургии давно и называвшийся пластикой в виде буквы N или Z.
Планирование операции лица у онкологических больных. Цвет кожи на разных участках тела у одного и того же субъекта весьма разнообразен, не говоря уже о резкой пигментанции некоторых участков кожи (мошонка, ареола молочной железы и т. д.). Цвет ее в разных частях тела имеет разнообразные оттенки, зависящие не только от того, открыты ли эти части для внешних воздействий, в частности для солнечного света, но и от особенностей строения кожи. Так, например, кожа, пересаженная на лицо с каких-либо частей туловища (например с живота), даже и через несколько лет после операции в большинстве случаев отличается по цвету от окружающей кожи лица. Вначале пересаженная кожа часто бывает более светлой, чем окружающая, затем под воздействием солнечных лучей часто пигментируется более сильно, чем кожа лица. Это необходимо учитывать, чтобы при пересадках на лицо, по возможности, использовать кожу, наиболее близкую по окраске коже лица (например кожу заушной области). Планирование пластических операций лица особенно важно, поскольку надо определить размеры, форму, местоположение каждого изъяна, хорошо продумать план замещения не только наружных покровов лица, но (при повреждениях носа, губ, щек) и внутренней их выстилки. При этом нужно рассчитать, чтобы кожа, пересаживаемая, например, в полость рта, не имела волос, т. к. в противном случае они будут расти в рот, следует предусмотреть, чтобы кожа, используемая для закрытия дефектов лица, по возможности, подходила по своим качествам к окружающей коже и не выделялась резко, как заплата.
Главное правило пластической хирургии лица – удалять самое минимальное, насколько это возможно, количество кожи. Небольшие раны закрываются простым сближением краев. Если закрытие раны местными тканями невозможно по причине большого размера дефекта, используются различные способы кожной пластики.
Кожная пластика – самый старый вид пластических операций. Эти операции наиболее часто производятся на лице. Необходимый для пластики материал берут не только вблизи изъяна лица, но и с поверхности туловища и конечностей. Для кожной пластики пользуются кожными лоскутами и сочетанием их с другими тканями: слизистыми оболочками, костью, хрящом. Кожная пластика на лице специфична тем, что здесь приходится не только выкраивать и перемещать различные лоскуты, но и формировать из них различные части и структуры лица. Успех пластической операции обусловливается как точным соблюдением плана, асептическим ее проведением, так и более или менее совершенной техникой, точным выполнением всех деталей операции. Кроме того, успех зависит от правильного проведения разрезов, точного выкраивания лоскутов, анатомической отслойки кожи, тщательной остановки кровотечения, безукоризненного шва и соблюдения других деталей техники, качество выполнения которых зависит от опыта хирурга.
Преимуществами пластики свободным кожным трансплантатом являются одноэтапность операции и относительно малый срок лечения, отсутствие необходимости в вынужденном положении тела больного, что часто бывает обязательным при пересадках лоскутов. Однако пересадки на питающих ножках в большей степени гарантируют успех лечения. При возможности применить оба эти метода следует предпочесть свободную пересадку кожи.
Планирование операции лица у онкологических больных. При злокачественной опухоли нецелесообразно длительно подготавливать пластический материал путем предварительного создания трубчатого лоскута Филатова, т. к. это значительно отдаляет операцию. Кроме того, особенности кровоснабжения стебля часто приводят к тому, что на последнем этапе миграции – подведении стебля к краю дефекта – происходит частичный или полный некроз ножки стебля и, как следствие, отторжение его. В этих случаях наиболее целесообразны операции, включающие наименьшее число этапов, дающие возможность закрыть дефект на том же этапе, когда удаляется опухоль, и закончить лечение в наиболее короткий срок. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают комбинированные пластические операции, включающие местную кожную пластику в сочетании со свободной пересадкой кожи. Принципом этих операций является одномоментное широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с замещением дефекта кожным лоскутом на питающей ножке, которая по возможности включает артериальный сосуд. Рану на месте взятия этого лоскута в тот же этап закрывают путем свободной пересадки толстого кожного трансплантата.
Преимуществом первичной кожной пластики при оперативном лечении рака кожи головы и шеи является большая радикальность иссечения опухоли. Только уверенность в том, что операция радикальна, служит показанием к первичной кожной пластике.
За несколько дней до операции должна быть проведена неоднократная тщательная обработка (туалет) области расположения опухоли, что снижает развитие инфекции в ране. Кроме того, необходимо заранее составить план возможных пластических операций в зависимости от локализации, размеров и формы дефекта. Нередко вопрос о выборе наиболее оптимального способа реконструкции решается окончательно только после радикального удаления опухоли.
Операции в области лица и шеи по поводу злокачественных новообразований кожи требуют от хирурга точного знания анатомии, включая особенности кровоснабжения и иннервации, поскольку, помимо радикального удаления опухоли, перед врачом стоит задача достижения оптимального эстетического результата. Как было указано выше, подавляющее большинство доброкачественных и злокачественных опухолей кожи локализуются именно в области головы и шеи, здесь же располагаются наиболее проблемные для хирурга зоны: веки, нос, губы, уши и др. Необходимо максимально стремиться к сохранению крупных нервов (таких как лицевой нерв) и артерий (например лицевая, поверхностная височная артерии), поскольку благополучное приживление пересаженного лоскута зависит от адекватного кровоснабжения. При планировании каждой операции нужно учитывать соотношение между лицевыми мышцами, фасциями, хрящами, чтобы комбинировать их с целью придания формы анатомически сложным частям лица (нос, ухо, веки и т. д.).
При планировании кожного разреза на лице и шее должны быть учтены две группы линий. У детей и молодых людей наиболее важны линии натяжения кожи – так называемые силовые линии. На участках кожи, подверженных движениям с широкой амплитудой, разрез кожи следует выполнять по линии, перпендикулярной направлению мышечных сокращений. Если разрез сделать параллельно, образуется гипертрофированный рубец. Мышечные движения, растягивая кожу, оказывают отрицательное воздействие на формирующийся рубец, на процесс заживления раны. Отрицательное воздействие на процесс заживления будет минимальным, если линия разреза перпендикулярна главному направлению мышечных движений.
Силовые линии лица и шеи
Область лица и шеи можно подразделить на следующие отделы: скальп, лобная область, височная область, веки, щека, нос, губы, подбородочная область, ухо, шея. Дальнейшее описание методик оперативных вмешательств целесообразно вести в соответствии с анатомическими и функциональными особенностями каждой зоны.