Повышение высоты кончика носа
пластическая хирургия. Повышение высоты кончика носа. Повышение кончика носа может быть достигнуто наложением шва, подтягивающего медиальные ножки к перегородке. Наложение межкупольного шва и швов, формирующих купола, также позволяет в небольших пределах (до 1 мм) увеличить проекцию кончика носа.
Коррекция недостаточной проекции кончика носа : А – небольшой недостаток проекции (закрепить имеющуюся проекцию, трансплантат по Peck, шов к колумелле, небольшая распорка между медиальными ножками), Б средняя степень недостатка проекции (открытый доступ, иссечь латеральные ножки, распорка в колумеллу, швы на купола, межкупольный шов над распоркой, шов между колумеллой и перегородкой), В – выраженная недостаточность (открытый доступ, иссечь латеральные ножки, большая распорка в колумеллу, выдвинуть ножки на распорке, сшить купола над распоркой, трансплантат кончика с дополнительной опорой)
Повышение высоты кончика носа. Более надежно высоту кончика в небольших пределах (до 2 мм) можно увеличить установкой распорки между медиальными ножками. Для обеспечения большего повышения проекции кончика между медиальными ножками устанавливают стропило из хряща перегородки носа размером до 5x25 мм или из чаши ушной раковины, сшивают между собой купола. При этом J. Gunter (2002) советовал оставлять прослойку мягких тканей в колумелле между трансплантатом и передней верхней остью во избежание осевых смещений стропила и расширения основания столбика носа. Более прочную опору структурам кончика носа при увеличении проекции кончика на 5 – 6 мм создают распорки из реберного хряща, которые имеют прочную опору на верхней челюсти за счет развилки основания или фиксации спицей Киршнера. Использование распорок закономерно приводит к расширению колумеллы и делает кончик носа ригидным. J. Tebbetts (1997) показал, что 2 – 3 мм дополнительной проекции кончика носа, не теряя при этом 1 – 2 мм высоты за счет ослабления его опорности, можно добиться в каждой первичной ринопластике только за счет нормальной анатомии носа.
Трансплантат из реберного хряща с упором на верхнюю челюсть для максимального и надежного увеличения проекции кончика носа
Увеличение проекции кончика носа на распорке, фиксированной спицей по J. Gunter
Другой возможный вариант повышения проекции кончика – установка прямоугольного трансплантата (трансплантатов) кончика по Peck или в виде щита по Sheen. Прямоугольный трансплантат обычно 8 х 4 мм накладывают на вершины куполов и фиксируют здесь нитями 6/0. Трансплантаты по Sheen имеют длину 10 – 12 мм и ширину в передней части 6 – 8 мм, что соответствует расстоянию между определяющими точками куполов. Методика фиксации трансплантата при открытой ринопластике заключается в следующем. Медиальные ножки укрепляют на помещенной между ними распорке. Затем нитями 5/0 чистый нейлон накладывают швы, формирующие купола. При этом нити не срезают, а связывают между собой, регулируя расстояние между куполами. Медиальные ножки кпереди от колумелло-долькового угла сбривают для формирования этого угла под укладку трансплантата. Трансплантат фиксируют в четырех точках к медиальным ножкам. При этом передний край трансплантата находится на месте планируемого положения куполов и определяющих точек кончика носа. Острые углы трансплантата предварительно закругляют сбриванием для профилактики образования характерных выступов с атрофией кожи в области кончика, так называемых «боссов».
Этап фиксации трансплантата по Sheen для кончика носа
При манипуляциях высотой (проекцией) кончика носа следует помнить, что эстетически выгодный надкончиковый излом, при котором определяющие точки кончика носа находятся в 2 мм над уровнем спинки носа, может быть обеспечен, когда купола нижних латеральных хрящей или имитирующие их трансплантаты возвышаются над спинкой носа (над передним септальным углом) на 6 – 7 мм при тонкой коже и 10 – 12 мм при толстом покрове. При этом для визуализации надкончикового излома угол между линией, опущенной от вершины купола к спинке, и поверхностью цефалической порции нижнего латерального хряща должен составлять менее 45° при тонкой коже и менее 30° для лиц с толстой кожей.